Autorretrato de un paciente con esquizofrenia, en el acto de su tratamiento.

Definición

Actualmente la definición de esquizofrenia refractaria consiste en aquella donde persiste la sintomatología psicótica a pesar de tres pruebas clínicas de neurolépticos con una equivalencia de 300 a 1000 mg diarios de clorpromazina1, considerando una prueba clínica mínima aquella que tuvo una duración de al menos 6 semanas2. A continuación en la tabla 1 se exponen las equivalencias en miligramos aproximadas para una dosis de 900 mg de clorpromazina3.

Medicamento Dosis equivalente a 900 mg de clorpromazina
Típicos
Clorpromazina 900 mg
Flufenazina 20 mg
Haloperidol 20 mg
Perfenazina 64 mg
Tioridazina 750 mg
Tiotixeno 40 mg
Trifluoperazina 40 mg
Flufenazina (depósito) 50 mg
Haloperidol (depósito) 250 mg
Atípicos
Aripiprazol 30 mg
Clozapina 675 mg
Olanzapina 30 mg
Quetiapina 900 mg
Risperidona 11 mg
Ziprasidona 180 mg

Tabla 1: Dosis equivalentes en potencia a una dosis total diaria de 900 mg de Clorpromazina.

 

Recomendaciones actuales

Habiendo dicho esto, la recomendación actual en el manejo de la esquizofrenia (no resistente) es la monoterapia, con preferencia por un neuroléptico atípico, por su mejor riesgo arritmico, de síntomas extrapiramidales y vasoactividad, predominantemente en pacientes ancianos; habiendo dicho esto, no quiero decir que no hay espacio para los neurolépticos típicos, los cuales se deben considerar cuando hay una pobre respuesta a otros antipsicóticos, y claramente cuando después de una evaluación de riesgos, estos se demuestren como una alternativa segura; otras indicaciones de importancia son: el hecho de que sean mas accesibles con el fin de garantizar la adherencia al tratamiento, y por otro lado, que haya un riesgo mayor derivado de un síndrome metabólico (como por ejemplo un hipertenso o un diabético).

 

Manejo inicial de la esquizofrenia refractaria

En la esquizofrenia resistente se ha reservado un lugar especial para la Clozapina, la cual, en mi experiencia profesional ha demostrado ser una alternativa efectiva en un amplio espectro de patologías, su perfil único con baja afinidad D2 y alta afinidad 5HT2A y 5HT2C la hacen valiosa por su bajo riesgo de síntomas extrapiramidales, además de su utilidad en el espectro afectivo asociado a las psicosis; es de notar que el complejo perfil farmacológico de la Clozapina (único en su tipo) hace difícil determinar cual de todos los mecanismos posibles contribuye a su efectividad4; y en la actualidad es la primera linea en el manejo de la esquizofrenia refractaria1,2,5, siendo el mas importante límite para su uso masivo el riesgo de discrasias sanguíneas, que aunque variable (según el estudio que se tome como referencia), tiende a ser bajo, pero potencialmente letal.

 

Controversias derivadas de la polifarmacia

El uso de la polifarmacia definitiva e irrevocablemente debe ser reservado exclusivamente para aquellos pacientes donde el tratamiento con Clozapina no ha demostrado efectividad, o se han demostrado problemas severos de tolerancia a esta (agranulocitosis por ejemplo); y en la actualidad no existe evidencia que recomiende este abordaje en pacientes estables, teniendo evidencia más que suficiente sobre los riesgos que se corren por interacciones medicamentosas o por sinergia de efectos adversos6.

 

Neuromodulación

Los abordajes actuales en neuromodulación específica para esquizofrenia refractaria que comprenden primordialmente estrategias no farmacológicas son: la terapia electroconvulsiva (TEC-AR) y la estimulación magnética transcraneal.

Terapia electroconvulsiva

https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/d/dd/Thymatron_System_II_EKT.jpg
Dispositivo Thymatron System IV para realizar terapia electroconvulsiva en casos de esquizofrenia refractaria y otras patologías.

La terapia electroconvulsiva bajo anestesia y relajación (TEC-AR) consiste en la aplicación de un pulso eléctrico modulado en forma y frecuencia en el cuero cabelludo del paciente, su mecanismo propuesto es la hiperactivación cortical generalizada durante la administración de la terapia, seguido por una perdurable hipoactivación corticosubcortical en distintas áreas (no siendo el objetivo de este artículo estudiarlas); durante el periodo de hipoactivación, dos sistemas monoaminérgicos principales se ven modificados: el serotoninérgico, con un aumento de liberación en el cíngulo, corteza orbitofrontal y amígdala (lo que en parte explica su utilidad en depresión psicótica refractaria); y el dopaminérgico con disminución de la fijación a receptores de dopamina en cíngulo rostral anterior derecho, lo cual explica también en parte su utilidad en el manejo de la esquizofrenia refractaria, sin embargo es de anotar que la totalidad de los mecanismos por los cuales la TEC-AR es efectiva permanecen sin descubrir7.

Haciendo esta aclaración, es de anotar que en el mismo protocolo de administración de TEC-AR, la colocación de los electrodos juega un papel importante, ya que en la actualidad los dos protocolos principales existentes tienen un perfil terapéutico distinto: la administración unilateral tiene menor riesgo de efectos adversos y de complicaciones, pero la administración bilateral tiene mayor efecto clínico. Por esto personalmente recomiendo que el protocolo específico de la TEC-AR sea decidido por el psiquiatra experto en esta técnica y además que sea ajustado a un cuidadoso análisis riesgo – beneficio, adaptado a la necesidad específica del paciente.

 

Estimulación Magnética Transcraneal

Dispositivo de estimulación magnética transcraneal, utilizado en el manejo de esquizofrenia refractaria
Dispositivo de estimulación magnética transcraneal, utilizado en el manejo de esquizofrenia refractaria – por Technophant, Wikimedia Commons

La estimulación magnética transcraneal consiste en la administración de un campo magnético de alta potencia en áreas específicas, con la particularidad de que cuando se aplica en bajas frecuencias disminuye la activación de los circuitos involucrados en el área, y cuando se aplican frecuencias altas aumenta la frecuencia y la intensidad de los circuitos7, esto ofrece una aproximación novedosa y con un alto potencial no solo en el manejo de la esquizofrenia sino de muchas patologías, claro está, una vez el progreso científico lo permita.

En esquizofrenia, refractaria el uso en manejo de síntomas positivos ha mostrado resultados promisorios, aunque no exentos de controversia (varía dependiendo de la escala que se utilice para valorar la mejoría8).

En síntomas negativos sin embargo los resultados han sido mas contundentes, y el diseño de nuevos protocolos experimentales muestra opciones con mejor resultado (como por ejemplo, utilizar estímulos sincronizados con la actividad alfa del paciente, en vez de utilizar una frecuencia fija9).

Se puede decir que en esta novedosa modalidad de tratamiento aún hay mucho que investigar; pero su masificación y estudio permitirá abrir las puertas a modalidades terapéuticas más específicas y que permitan el abordaje individualizado del paciente.

 

Conclusión

En esta muy breve reseña del abordaje biológico de la esquizofrenia refractaria, aspiro que el lector se haga una idea de lo que la evidencia actual propone respecto a esta condición clínica que representa un desafío desde todos los ámbitos, tanto clínico como social, familiar y personal del paciente.

Como es esperable, el manejo de estas situaciones complejas no se restringe exclusivamente a la terapéutica psiquiátrica; ya que obligatoriamente debe contar con el apoyo de un equipo multidisciplinario idóneo, junto con las otras profesiones de vital importancia en la terapéutica y rehabilitación en salud mental.

Espero que hayan disfrutado con este breve escrito, tanto como yo he disfrutado elaborándolo; y que le sea productivo y útil al lector en su práctica profesional. No olviden revisar mis otros artículos sobre demencia por cuerpos de Lewy y mi reseña del estudio POATS respecto al uso no controlado de opioides de prescripción.

 

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Referencias

  1. Lauriello, J., & Pallanti, S. (2012). Clinical manual for treatment of schizophrenia. Washington, DC: American Psychiatric Publishing.

  2. Essock, S. M., Hargreaves, W. A., Dohm, F., Goethe, J., Carver, L., & Hipshman, L. (1996). Clozapine Eligibility Among State Hospital Patients. Schizophrenia Bulletin, 22(1), 15-25. doi:10.1093/schbul/22.1.15

  3. Andreasen, N. C., Pressler, M., Nopoulos, P., Miller, D., & Ho, B. (2010). Antipsychotic Dose Equivalents and Dose-Years: A Standardized Method for Comparing Exposure to Different Drugs. Biological Psychiatry, 67(3), 255-262. doi:10.1016/j.biopsych.2009.08.040

  4. Stahl, S. M., & Muntner, N. (2016). Stahls essential psychopharmacology: neuroscientific basis and practical applications. Cambridge: Cambridge University Press.

  5. Marcsisin, M. J., Rosenstock, J., & Gannon, J. M. (2017). Schizophrenia and related disorders. New York: Oxford University Press.

  1. Correll, C. U., Rummel-Kluge, C., Corves, C., Kane, J. M., & Leucht, S. (2008). Antipsychotic Combinations vs Monotherapy in Schizophrenia: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Schizophrenia Bulletin, 35(2), 443-457. doi:10.1093/schbul/sbn018

  1. Hamani, C., Holtzheimer, P. E., Lozano, A. M., & Mayberg, H. (2016). Neuromodulation in psychiatry. Chichester: Wiley.

  2. Freitas, C., Fregni, F., & Pascual-Leone, A. (2009). Meta-analysis of the effects of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) on negative and positive symptoms in schizophrenia. Schizophrenia Research, 108(1-3), 11-24. doi:10.1016/j.schres.2008.11.027

  3. Jin, Y., Potkin, S. G., Kemp, A. S., Huerta, S. T., Alva, G., Thai, T. M., . . . Bunney, W. E. (2005). Therapeutic Effects of Individualized Alpha Frequency Transcranial Magnetic Stimulation ( TMS) on the Negative Symptoms of Schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 32(3), 556-561. doi:10.1093/schbul/sbj020

Medico especialista en Adicciones, UCLAM // Estudiante en Fellow en Demencias, Asociación Psiquiátrica Argentina

5 Thoughts on “Manejo neurobiológico de la Esquizofrenia Refractaria”

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