Introducción

En esta entrega se hace un merecido cambio de ritmo, en el cual procederé a abordar un tema de interés para todos los profesionales de la salud mental, el cual es el abordaje de aquellos pacientes psiquiátricos que a pesar de asistir por el consultorio externo, poseen un complejo clínico manifiesto que le ponen en riesgo al mismo o a otros. El desafío de su abordaje en este escenario es representado por la impredictibilidad de la situación y por la falta de protocolos o mecanismos de abordaje que si están presentes en un servicio de urgencias psiquiátricas (tomo como ejemplo el paciente como riesgo suicida, con el que iniciaré en esta entrega).

Cobra especial importancia este tema ya que las exacerbaciones urgentes (y emergentes) de los pacientes previamente diagnosticados se presentan frecuentemente en el consultorio del psiquiatra (o el psicólogo) y en múltiples ocasiones el mismo paciente no considera una consulta directa por el servicio de urgencias psiquiátricas (como se ve frecuentemente en las psicosis).

El paciente suicida

The Death of Chatterton – Pintura por Henry Wallis

Según las estadísticas 30 a 40% de los pacientes en atención primaria tienen síntomas compatibles con depresión, la ideación suicida es una característica semiológica extrema, y el suicidio consumado un riesgo real, y en algunas poblaciones lamentablemente frecuente.

Factores de riesgo y epidemiología básica

La evaluación del riesgo suicida va más allá del enfoque de este artículo (ya que se presume que el profesional de la salud mental tiene conocimiento suficiente al respecto), sin embargo es importante mencionar que en la clínica, el factor de riesgo más importante a nivel epidemiológico es el intento suicida previo (hasta 38 veces mayor que los que no lo han intentado) y que otros factores de riesgo que deben alertar al profesional son: enfermedad mental concomitante (principalmente trastornos afectivos), intento previo de alta peligrosidad e intencionalidad manifiesta (más aún si se tiene un plan elaborado).

Tamizaje

El tamizaje de riesgo suicida es un factor importante a tener en cuenta, y que en algunos escenarios puede omitirse erróneamente (como puede ser en procesos terapéuticos prolongados), sin embargo la recomendación primaria es hacer tamizaje de riesgo suicida en las siguientes condiciones clínicas, independientemente de su situación actual: historial de depresión, ansiedad y de uso de sustancias psicoactivas (principalmente alcohol). La pregunta sobre ideación suicida debe ser específica, clara y concisa, y lo ideal es que se pregunte a la mitad del tiempo de la consulta de esta manera se da oportunidad de establecer un nexo terapéutico con el paciente, sin que la pesquisa se perciba intrusiva; no se debe temer a preguntar sobre la ideación suicida, ya que el hecho de manejar el tema no va a influenciar al paciente ni le generará dicha ideación, y el omitir la pregunta (de manera clara) puede inducir a omitir una posible intervención que en presencia de un riesgo elevado sería salvadora.

Disposición del paciente suicida en el consultorio externo

En el caso de que un paciente manifieste ideación suicida durante la entrevista, se pueden dar varios escenarios posibles: que solo presente ideación tanática, sin intención, que tenga la voluntad de morir, pero no la intención, que tenga una ideación suicida manifiesta sin plan, y finalmente que tenga la ideación suicida con plan específico.

The Death of Chatterton - Pintura por Henry Wallis
The Death of Chatterton – Pintura por Henry Wallis

Ideación tanática y voluntad de morir

Aunuque el riesgo suicida es mayor en esta población respecto a aquellos que no manifiestan este discurso, la frecuencia de aparición de este hallazgo haría que, en caso de hospitalización insidscriminada, se generara un colapso de los ambientes de internaciónen el mundo. Es por esto que en cuanto al abordaje de una ideación suicida o de una voluntad de morir(claramente diferenciada de los otros escenarios) la labor sea inicialmente preventiva.

En estos casos sin embargo, el enfoque de la prevención sea del tipo indicado (a diferencia de una prevención selectiva o una universal).

Las estrategias más ampliamente utilizadas con un aceptable nivel de evidencia son: psicoeducación, manejo de la psicopatología de base y las intervenciones específicas de los factores de riesgo.

Psicoeducación:En el ámbito de la psicoeducación se busca transmitir al paciente no solo una claridad en cuanto a su diagnóstico, historial natural y pronóstico, sino también un paquete ampio de medidas como son: adherencia a la medicación, medidas de contingencia en caso de exacerbación de la ideación suicida, frecuencia de las intervenciones, medidas a tomar para facilitar su adaptación sociofamiliar y los objetivos terapéuticos buscados con la intervención. Como es de esperar, este aspecto del manejo del pacieknmte es muy importante en cualquier condición clínica (incluso por fuera del ámbito de la salud mental), pero cobra especial importancia en la contención del escalamiento hacia un acto suicida, además que le permite al pacieknte un espacio de empoderamiento, autoafirmación y autosuficiencia, los cuales se pueden ver significativamente comprometidos en la experiencia de una ideación tanática, máxime en el marco de un trastorno crónico del afecto o de dificil manejo.

Manejo de la psicopatología de base: Con respecto al manejo de la psicopatología de base, es importante recordar que la ideación suicida y la voluntad de morir no son patologías en sí mismas, sino conductas y producciones mentales derivadas de una condición clínica de base, y que puede estar exacerbada por condiciones sociales, ambientales e incluso clínicas y farmacológicas (como ejemplo cabe mencionar los síntomas depresivos asociados al consumo de efavirenz).

Conclusión

Con esta entrega inicio un interesante ciclo que espero sea de gran utilidad en el manejo ambulatorio del paciente psiquiátrico, que específicamente se presente en el servicio de consultorio externo, ya sea aquel institucional o más importante aún, en la consulta privada del médico psiquiatra. En esta entrega he hecho una referencia práctica básica con los casos más frecuentes (en mi experiencia), pero en las próximas entregas tengo la intención de continuar lo ya iniciado, y hablaré de aquellos pacientes con ideación suicida, tanto con plan como sin el; que a mi juicio conllevan un riesgo significativamente mayor y requerirán medidas más rápidas y específicas para una adecuada intervención, que de ser exitosa salvará la vida del paciente.

También en entregas próximas hablaré del manejo del paciente violento, el catatónico, el psicótico francamente desorganizado, el paciente ansioso, y para cerrar con este ciclo uno de mis temas preferidos: el paciente consumidor de sustancias urgente; naturalmente en el mismo escenario de la consulta ambulatoria.

Espero que este ciclo de artículos sea de su agrado, e invito nuevamente al lector a revisar otros artículos de interés, como son el manejo de la esquizofrenia refractaria y mi reseña del estudio POATS sobre prescripción de opioides en la consulta externa.

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Referencias

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Medico especialista en Adicciones, UCLAM // Estudiante en Fellow en Demencias, Asociación Psiquiátrica Argentina

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