Reyerta del 20 de julio de 18

Introducción

Reiniciamos actividades de educación médica; ofrezco disculpas al público por la reciente ausencia de publicaciónes, derivado de algunos problemas técnicos asociados a la plataforma; los cuales ya fueron solucionados. En los artículos previos se habló del abordaje del paciente suicida en el consultorio externo y en este artículo doy paso al manejo de uno de los desafíos más grandes en la psiquiatría: el paciente violento. Aunque solo una muy pequeña fracción de los pacientes psiquiátricos exhibe conductas violentas (ya sean verbales o físicas), este escenario lamentablemente ha contribuido a una imágen negativa de la profesión; y es menester de los profesionales de la salud mental corregir este prejuicio, a la vez que deben estar preparados con competencias suficientes para su correcto abordaje, el cual, si es aplicado correctamente minimizará de manera ostensible un desenlace adverso, tanto para el paciente como para el profesional.

Esperar lo inesperado

Por esto no quiero decir que se debe asumir que todos los pacientes son potencialmente violentos (aunque ser precavido en este respecto es más que esperable), sino tener en cuenta que una situación en la que un paciente se pueda tornar de esta manera se puede dar aún con el mejor manejo previo. Siguiendo este orden de ideas, el clínico debe tener una planificación preestablecida y un conocimiento pleno de cada caso evaluado, con el fin de identificar aquellos pacientes que pueden presentarse de esta manera. Una buena práctica es establecer un rotocolo de acción específico, adaptado a las características del consultorio, que sea de común conocimiento para todos aquellos que trabajan en el y una vez dado esto, que se hagan simulacros de acción, con el fín de lograr un proceder ordenado al momento de trabajar en una situación de este tipo.

Restricción mecánica en el paciente violento
En el medio hospitalario solos e debe recurrir a la restricción mecánica del paciente violento en situaciones extremas; sin embargo esta opción no es factible en el consultorio externo. – Foto por SM Sgt Dennis Martin; Wikimedia commons.

Identificación del riesgo de violencia

La identificación de aquellos pacientes que pueden tornarse violentos no debe iniciar en la entrevista con el psicólogo o el psiquiatra, sino que debe ser identificado desde el ingreso del paciente a los predios donde se ubica el consultorio; es por esto que es sumamanete importante no solo identificarles, sino también entrenar al personal circundante, incluyendo al personal de aseo, atención al cliente, facturación y seguridad; los cuales deben de manera oportuna notificar al profesional de la inminencia de urgencia en cada caso. Algunos hallazgos que pueden orientar al escalamiento violento del paciente son:

  • Previo al encuentro con el clínico

    • Bajo coeficiente intelectual o nivel educativo

    • Inestabilidad laboral o sociofamiliar

    • Consumo de sustancias

    • Historial personal de: alucinaciones auditivas formes de comando, actividad alucinatoria visual displacentera, manía de espectro irritable refractaria al tratamiento.

    • Historia personal de uso de violencia, ya sea perpetrada por el mismo paciente o dada en el contexto de violencia doméstica.

  • Al ingreso al consultorio

    • Reporte por parte del mismo paciente de uso previo de violencia (se recomienda confirmar esto con el acudiente)

    • Acceso a armamento (de fuego o armas blancas); es de anotar que en la medida de lo posible nunca se debe dejar ingresar al consultorio a un paciente que posea elementos susceptibles de ser utilizados como armas (incluyendo las contundentes).

    • Perdida reciente de la red de apoyo

    • Dificultades para satisfacer las necesidades vitales básicas

    • Hallazgos al examen mental:

      • Sintomas psicóticos que anulen la capacidad de autocontención

      • Referencialidad, ya sea como parte de un delirio persecutorio o como característica conductual hacia cuidadores, terapeutas o asistentes sociales.

      • Nula introspección

    • Maladherencia a la medicación, máxime si se debe a concepciones erroneas por parte del paciente respecto al tratamiento.

  • Hallazgos altamente sugestivos de la inminencia de escalamiento violento:

    • Paciente quien aprieta la mandíbula.

    • Aumento de la frecuencia respiratoria.

    • Inquietud motora.

    • Posturas amenazantes.

    • Puños apretados.

    • Intención altisonante de finalizar la consulta antes de tiempo.

Las posturas amenazantes y las manos empuñadas son signos claros de inminencia de escalameinto en un paciente violento.
Las posturas amenazantes y las manos empuñadas son signos claros de inminencia de escalameinto en un paciente violento. – Foto por David Yamel; Museo de la Independencia, Colombia. Wikimedia Commons

Conclusión

Con lo expuesto se espera que el clínico ya se encuentre en una capacidad suficiente para identificar el riesgo de escalamiento a una situación violenta, sea consciente de la importancia de sostener una comunicación eficiente con aquellos que trabajan con el (como un espectro más amplio y laxo de trabajo multidisciplinar).

En el próximo artículo expondré las medidas que se pueden tomar para minimizar el riesgo a tercero, en caso de que se presente una situación de este tipo. También se hablará de las medidas extremas que se deben tomar para garantizar la seguridad del paciente y el terapeuta en caso de que las medidas iniciales fallen.

Finalmente agradezco a los lectores por el continuado apoyo a este proyecto, y espero que los artículos disponibles sean de utilidad en su práctica diaria. Un saludo a aquellos que me acompañaron en mi disertación sobre el rol del psiquiatra en el servicio de urgencias, parte de una mesa presentada en el 25° Congreso Internacional de Psiquiatría, en la Ciudad Autonoma de Buenos Aires, nuevamente gracias.

Los invito a repasar el inicio de este ciclo de artículos, que iniciaron con el manejo del paciente suicida en el consultorio externo (escrito en dos partes), y el manejo neurobiológico de la esquizofrenia refractaria.

Invito también al público en general a seguirnos en Facebook y Twitter, allí se añaden constantemente noticias de interés general y es un espacio óptimo para compartir ideas y resolver inquietudes.

Referencias

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  • Riba, M. B., & Ravindranath, D. (2010). Clinical manual of emergency psychiatry. Washington, DC: American Psychiatric Publishing

  • Maloy, K. (2016). A cases-based approach to emergency psychiatry. Oxford: Oxford University Press.

  • Simon, A. B., New, A. S., & Goodman, W. K. (2017). Mount Sinai expert guides. Chichester, West Sussex, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

  • Sadock, B. J., Sadock, V. A., Ruiz, P., & Kaplan, H. I. (2009). Kaplan & Sadocks comprehensive textbook of psychiatry. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.

  • Ghaemi, S. N. (2008). Mood disorders: a practical guide. Philadelphia, Pa.: Wolters Kluwer.

  • McCarron, R. M., Xiong, G. L., & Bourgeois, J. (2009). Lippincotts primary care psychiatry: for primary care clinicians and trainees, medical specialists, neurologists, emergency medical professionals, mental health providers, and trainees. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

  • Byrne, P., & Rosen, A. (2014). Early intervention in psychiatry: EI of nearly everything for better mental health. Chichester, West Sussex, UK: John Wiley and Sons Inc.

  • Beer, M. D., Pereira, S. M., & Paton, C. (2008). Psychiatric intensive care. Cambridge: Cambridge University Press.

  • Simon, R. I. (2011). Preventing patient suicide: clinical assessment and management. Washington, DC: American Psychiatric Publishing.

Medico especialista en Adicciones, UCLAM // Estudiante en Fellow en Demencias, Asociación Psiquiátrica Argentina

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