La pelea de los músicos. Pintura por Georges de la Tour - Wikimedia commons

Introducción

En la anterior entrega se habló de las estrategias de evaluación inicial del riesgo violento de un paciente psiquiátrico, estableciendo un marco básico de intervención que haga uso del personal que entra en contacto con el paciente, incluyendo al personal no terapéutico. En esta ocasión hablaremos del abordaje del paciente con riesgo establecido de escalamiento violento incluyendo las estrategias básicas enfocadas a aquel que: ingresa con el riesgo de violencia ya establecido, o bien, aquel que escala su riesgo violento durante la entrevista.

Intervenciones verbales

Para la intervención inicial de un paciente violento el médico debe hacer uso ante todo, y de manera óptima durante toda la entrevista de sus dotes de negociación, con el fin último de disminuir el riesgo en el paciente para si mismo y para otros, y para esto, la evidencia actual considera el deescalamiento verbal como parte fundamental de esta intervención. El proyecto BETA (una iniciativa de la American Association for Emergency Psychiatry) procura establecer parámetros de buenas prácticas en el manejo de la agitación en pacientes psiquiátricos, con normas validadas y consensuadas que sean escalables en diferentes ámbitos; esto tiene como fruto una estandarización del protocolo de deescalamiento verbal, el cual se explica a continuación:

Respetar el espacio personal

La recomendación es: siempre mantener una distancia de dos o más extremidades superiores al paciente. Esto con el fin de mantener una distancia prudente, dándole al paciente el espacio que necesita, así como minimizando el alcance que este tenga en caso de una agresión física. Si el entrevistador prefiere ante las circunstancias, mantener un espacio mayor, es prudente hacerlo, y en caso tal de que el paciente demande salir o que el entrevistador salga, debe ser escuchado. Tanto el paciente como el terapeuta deben estar posicionados de tal manera que puedan salir sin que se presenten obstáculos en su camino.

No provocar

Es fundamental que el lenguaje corporal y preverbal del terapeuta muestren que no hay voluntad de dañar o perjudicar al paciente de ninguna manera; no se deben ocultar las manos, evitar posicionarse de frente al paciente, (de esta manera se evita parecer confrontativo), una actitud tranquila tanto en postura como en expresión facial es vital. Se debe evitar el contacto directo con los ojos del paciente de una manera contínua, ya que puede ser interpretado como una agresión. Se debe evitar a toda costa desafiar al paciente, insultarlo o tomar una posición humillante para el paciente.

Establecer contacto verbal

La primera persona que haga contacto con el paciente deber ser la única que interactúe verbalmente con este, y debe ser una persona que tenga capacitación o experiencia previa en el manejo de estas situaciones. Múltiples intervenciones por varias personas (familiares incluidos) pueden generar un escalamiento mayor de la situación con las implicaciones que esto conlleva.

Es importante recordarle al paciente quien es el terapeuta que esta interviniendo, y aclararle que la intención es mantenerlo seguro, y en control de si mismo.

Ser conciso

Ante una situación mentalmente desgastante, como es una agitación psicomotora, la capacidad de evaluación de la situación por parte del paciente es limitada, por lo que es importante que la persona que interviene use un lenguaje claro y breve, con indicaciones claras, asegurándose de que el paciente comprende y responde de algún modo a lo que se le esta indicando. Es importante también reiterar el mensaje al paciente mediante un proceso de escucha activa y empática.

La pelea de los jugadores de cartas. Pintura por Adriaen Brouwer -  Alte Pinakothek
La pelea de los jugadores de cartas. Pintura por Adriaen Brouwer – Alte Pinakothek

Identificar los deseos y las demandas del paciente

Es importante identificar realmente que situación o proceso desea llevar el paciente y que pueda estar induciendo la agitación o la inminencia de violencia. La identificación de los mensajes transmitidos tanto verbal como preverbalmente por el paciente ayudan al terapeuta a identificar cual es el deseo del paciente, nuevamente por medio de un proceso de escucha activa y satisfacción (dentro de los términos de lo posible) de las necesidades del paciente se puede facilitar de manera significativa el proceso de deescalamiento.

Escucha activa

Otro principio, que ya se ha mencionado previamente es el de la escucha activa, el cual es fundamental con cualquier tipo de entrevista terapéutica, incluso en áreas no pertenecientes a la salud mental (como al momento de motivar a un paciente a la toma correcta de la medicación), la técnica de la escucha activa básicamente hace referencia a, que por medio de claves verbales (pequeñas frases, afirmaciones) y claves no verbales (asentir con la cabeza, tomar una postura de atención) se le deje muy claro al paciente que se le está prestando atención y se le esta dando valor a su discurso.

Para esto se aplica la “Ley de Miller” (en honor a la William Miller, padre de la entrevista motivacional), donde para entender lo que el paciente quiere decir debo que asumir que es cierto, y de este modo imaginar como puede llegar a ser cierto, este ejercicio inducirá a tomar interés genuino por el discurso del paciente y permitirá explorar sus motivaciones y las circunstancias que impactan su manera de pensar y actuar.

Conclusión

Espero de manera sincera que este escrito ayude al personal de la salud tanto médico como no médico a identificar estrategias que, al integrarse permitan una comunicación clara y a la vez terapéutica con el paciente que presenta un elevado riesgo de agresión. Como se pudo ver, los principios enunciados en el deescalamiento verbal son de fácil entendimiento, pero difícil dominio; sin embargo la práctica continua de la técnica de deescalamiento, incluso en pacientes no violentos permitirá un uso fluido y pragmático, que llevará a buen puerto el manejo de situaciones similares en el futuro, o al menos dará tiempo para que se activen otros mecanismos de intervención que permitan al paciente recuperar el dominio de si mismo.

En la próxima entrega completaremos el decálogo del deescalamiento verbal, y en entregas posteriores hablaré sobre otras estrategias a ejecutar cuando el deescalamiento verbal ha fallado.

Los invito a repasar el inicio de este ciclo de artículos, que iniciaron con el manejo del paciente suicida en el consultorio externo (escrito en dos partes), y la primera parte del manejo del paciente violento.

No olviden seguirme en Facebook y Twitter

Referencias

  • Carvalho, A. F., & McIntyre, R. S. (2017). Mental disorders in primary care: a guide to their evaluation and management. Oxford: Oxford University Press.

  • Riba, M. B., & Ravindranath, D. (2010). Clinical manual of emergency psychiatry. Washington, DC: American Psychiatric Publishing

  • Maloy, K. (2016). A cases-based approach to emergency psychiatry. Oxford: Oxford University Press.

  • Simon, A. B., New, A. S., & Goodman, W. K. (2017). Mount Sinai expert guides. Chichester, West Sussex, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

  • Sadock, B. J., Sadock, V. A., Ruiz, P., & Kaplan, H. I. (2009). Kaplan & Sadocks comprehensive textbook of psychiatry. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.

  • McCarron, R. M., Xiong, G. L., & Bourgeois, J. (2009). Lippincotts primary care psychiatry: for primary care clinicians and trainees, medical specialists, neurologists, emergency medical professionals, mental health providers, and trainees. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

  • Beer, M. D., Pereira, S. M., & Paton, C. (2008). Psychiatric intensive care. Cambridge: Cambridge University Press.

  • Richmond, J., Berlin, J., Fishkind, A., Holloman, G., Zeller, S., Wilson, M., . . . Ng, A. (2012). Verbal De-escalation of the Agitated Patient: Consensus Statement of the American Association for Emergency Psychiatry Project BETA De-escalation Workgroup. Western Journal of Emergency Medicine, 13(1), 17-25. doi:10.5811/westjem.2011.9.6864

Medico especialista en Adicciones, UCLAM // Estudiante en Fellow en Demencias, Asociación Psiquiátrica Argentina

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *